Local Farmacy Rx Participant Enrollment Form / Formulario de inscripción del participante
Your prescription for GOOD HEALTH!

Enroll in the FREE Local Farmacy Rx (LFRx) program to learn how to cook healthy meals with your family and receive vouchers to purchase local produce.

Local Farmacy Rx is FREE for households that:
  - Are interested in participating in at least 5 virtual cooking and nutrition classes in the next 3 months; AND
  - Live in Montrose, Olathe, or Delta; AND
  - Household income within 200% of FPL (calculate here: https://www.healthcare.gov/glossary/federal-poverty- 
     level-FPL/)
  - AND meet at least one of these criteria:
      ~Household includes someone who has or is at risk of a diet-related health condition (obesity, heart disease,
         diabetes)
           OR
      ~Household includes children 0-5 years old.

By participating, your family will receive:
  - Access to live and recorded virtual cooking and nutrition classes in the LFRx Facebook group
  - Healthy recipes using fruits and vegetables
  - Up to $400 in “Farmacy Bucks” vouchers to purchase local fruits and vegetables from participating local
    farmers and vendors
  - Kitchen supplies and other LFRx incentives by participating in the network.


Need help with this form? Call or email us!
(970) 648-0591‬ OR  americorps@valleyfoodpartnership.org 

All information will be kept confidential

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¡Su receta para la BUENA SALUD!
Inscríbase en el programa GRATIS Local Farmacy Rx (LFRx) para aprender a cocinar comidas saludables con su familia y recibir cupones para comprar productos locales.
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Local Farmacy Rx es GRATIS para hogares que:
  - Están interesados ​​en participar en al menos 5 clases virtuales de cocina y nutrición en los próximos 3 meses; Y
  - Vive en Montrose, Olathe o Delta; Y
  - Ingresos del hogar dentro del 200% del FPL (calcule aquí: https://www.healthcare.gov/glossary/federal-poverty-level-FPL/)
  - Y cumple al menos uno de estos criterios:
      ~ El hogar incluye a alguien que tiene o está en riesgo de tener una condición de salud relacionada con la dieta (obesidad, enfermedad cardíaca, diabetes); O
      ~ Incluye hogar y niños de 0 a 5 años.

Al participar, su familia recibirá:
  - Acceso a clases virtuales de cocina y nutrición en vivo y grabadas en el grupo de Facebook LFRx;
  - Recetas saludables con frutas y verduras;
  - Hasta $ 400 en vales “Farmacy Bucks” para comprar frutas y verduras locales de los agricultores y vendedores locales participantes;
  - Suministros de cocina y otros premios LFRx por participar en la red.
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¿Necesitas ayuda con este formulario? ¡Llámanos o envíanos un correo electrónico! / (970) 648-0591 / AmeriCorps@valleyfoodpartnership.org
Toda la información se mantendrá confidencial
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Participant name / Nombre del participante *
Address/ Direccion de casa
Phone number/ número de teléfono
Email/ correo electrónico
Preferred way to contact/ Forma preferida de contactar *
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Preferred language / Idioma preferido
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Allergies in your household?/ alergias en la familia
Referred by (agency and/or individual) / Referido por: *
Which of these is true for your household?¿Cuál de estos es cierto para su hogar? *
Yes / Si
No
Not sure / No estoy seguro
We use / Usamos SNAP (Supplimental Nutrition Assistance Program)
We use / Usamos WIC (Women, Infant, & Children)
Enrolled in / Inscrito en Medicaid (Health First Colorado)
A member of my household has a diet-related health risk (obesity, heart disease, diabetes, etc.) / Un miembro de mi hogar tiene un riesgo para la salud relacionado con la dieta (obesidad, enfermedad cardíaca, diabetes, etc.)
We have children under 5 years old in our household / Tenemos niños menores de 5 años en nuestro hogar.
I have reliable transportation / Tengo transporte confiable
I have a smartphone, tablet, or computer / Tengo un teléfono inteligente, tableta o computadora
I have access to the internet / Tengo acceso a internet
I already shop at the Montrose Farmers Market / Ya compro en Montrose Farmers Market
Why do you want to participate in the LFRx program?/¿Por qué desea participar en el programa LFRx? (Puede seleccionar más de uno)
Are there days/ times in your schedule that work well for you (1 hour cooking class)/¿Existen días/horarios que funcionen mejor para usted para una clase de cocina de 1 hora?
What would you like to learn in the program classes/Qué te gustaría aprender en las clases del programa?
Other comments or things to know about you and your family/ Otros comentarios o cosas que debe saber sobre usted y su familia
By signing, I authorize the disclosure of my enrollment form and contact information to Valley Food Partnership’s LFRx Program / Al firmar, autorizo ​​la divulgación de mi formulario de inscripción e información de contacto al Programa LFRx de Valley Food Partnership.
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