JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Pendapat Responden tentang Pelayanan Puskesmas Purbalingga
Survey Kepuasan Pelanggan
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Umur/ Usia dalam tahun (masukkan hanya angka)
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki- laki
Perempuan
Alamat
Your answer
Jenis Layanan
*
Unit Pendaftaran
Ruang Pemeriksaan Umum
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruang Kesehatan Ibu dan Anak
Laboratorium
Pelayanan Farmasi
Pelayanan Mampu Persalinan
Ruang Tindakan
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuain persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?
*
Tidak Sesuai
Kurang Sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai
Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di Unit tersebut?
*
Tidak Mudah
Cukup Mudah
Mudah
Sangat Mudah
Bagaimana pemahaman saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?
*
Tidak Cepat
Kurang Cepat
Cepat
Sangat Cepat
Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/ tarif dalam pelayanan?
*
Sangat Mahal
Mahal
Murah
Gratis
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan?
*
Tidak Sesuai
Kurang Sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai
Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam pelayanan?
*
Tidak Kompeten
Kurang Kompeten
Kompeten
Sangat Kompeten
Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan?
*
Tidak Ramah
Kurang Ramah
Ramah
Sangat Ramah
Bagaimana pendapat Saudara tentang tersedianya Maklumat Pelayanan?
*
Tidak ada
Ada tetapi tidak diterapkan
Diterapkan tetapi tidak maksimal
Diterapkan sepenuhnya
Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan?
*
Tidak ada
Ada tetapi tidak berfungsi
Berfungsi kurang maksimal
Dikelola dengan baik
Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana yang tersedia?
Tidak baik
Kurang baik
Baik
Sangat baik
Clear selection
Silahkan berikan kritik dan saran Anda untuk perbaikan pelayanan kami
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
