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新病人登记表格-Dr.Ling Chen陈医生

Seymour西摩健康中心,1530 西7th街,温哥华


我们只接受目前没有家庭医生的新病人

请注意,这是为了与新的医生建立一个医疗保健关系的初步咨询。这并不表明医生已经将您作为病人接受。这只是一种咨询,以确保医生了解您作为病人的医疗保健需求。

我们将按照收到申请的先后顺序, 发电子邮件给您 告知您预约电话和注意事项。
预约后与医生的首次会谈 将面对面或远程进行,由医生自行决定。

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电子邮件
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谁把您推荐给了陈医生?(包括任何个人或组织)
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您的姓氏(拼音) *
您的名字(拼音) *
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电话号码(联系您的最佳号码) *

您的完整地址(请包括您的公寓号码和邮政编码)

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职业 *
性别(出生时的性别) *
你现在有全科医生吗? *
列出其他医生诊断的任何医疗问题(过去的、慢性、正在进行的、新的、手术 等)
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列出您正在服用的所有药物 及 剂量(处方药以及非处方药,如维生素等)
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家族病史* (祖父母,父母,兄弟姐妹 )

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药物/食物 过敏 *
请列出您目前最关心的健康问题
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在过去的12个月里,你看过医生吗?如果有,你有什么担心?
您目前是否有任何医疗/法律、ICBC、WCB或其他我们应该知道的问题?
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生活方式
你抽过烟吗?如果是,多少年? 每天多少包?何时戒烟的?
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你喝酒吗?如果是的话,每周喝多少杯?
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你使用过娱乐性药物吗(大麻等)?如果是,哪些,每周几次?
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你锻炼吗?如果是,每周有多少次?
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关于你的健康状况,你还有什么还想让我们知道的吗?
所有预约,包括最初的咨询,请提前10分钟到达,无论是电话或面对面进行,以确保您看到医生。
西摩健康中心诊所政策。
成为西摩健康中心的一名病人,要求您同意以下关于错过和/或延迟取消预约的诊所政策。
我知晓西摩健康中心的错过和/或延迟取消预约 的诊所政策,并同意:
不论是门诊访问、随访访问和远程医疗/虚拟访问,如果我没有如期就诊, 或在小于24小时内取消预约,我将支付89.90加元
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我同意由Dr.Ling Chen必要时在西摩健康中心工作使用PharmaNet。PharmaNet是一个全省范围的网络,连接了该省的所有药房到一个中央数据系统。有关PharmaNet的更多信息: https://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/health-drug-coverage/pharmacare-for-bc-residents/pharmanet
*
交流
虽然医生将尝试在1-2个工作日内回复电子信息,但请允许多达72小时的回复。如需有紧急护理需要,请访问我们的紧急护理中心-每周7天开放,每年365天。
表格
任何要求医生填写的表格应至少提前1周提交。所有要求医生填写的表格或假条等都有额外费用,需您自己负担。
附录-使用电子通信的风险
附录-使用电子通信的风险
医生将使用合理的手段来保护使用本服务发送和接收的信息的安全和机密性(“服务”在附件中的使用电子通信的同意书中定义)。但是,由于以下所述的风险,医生不能保证电子通信的安全性和机密性:
使用电子通信来讨论敏感信息可能会增加此类信息被披露给第三方的风险。
尽管我们已经做出了合理的努力来保护电子通信的隐私和安全,但却不可能完全保护这些信息。
雇主和在线服务机构可能有合法权利检查和保持通过其系统的电子通信。
电子通信可能会将恶意软件引入计算机系统,并可能破坏或破坏计算机、网络和安全设置。
电子通信可以在医生或患者不知情或允许的情况下转发、拦截、分发、存储甚至更改。
即使在发送方和收件人删除了电子通信的副本之后,计算机系统上也可能存在备份副本。
电子通信可能根据报告义务或法院命令进行披露。
使用诸如Skype或FaceTime等服务的视频会议可能比其他形式的视频会议更容易被拦截。
如果电子邮件或文本被用作电子通讯工具,以下是额外的风险:
电子邮件、短信和即时消息更容易被误导,从而增加了被意外和未知的收件人接收的风险。
电子邮件、短信和即时消息比手写或签名的硬拷贝更容易被伪造。验证发件人的真实身份,或确保只有收件人才能读取消息是不可行的。
使用本服务的条件
虽然医生会试图对您的电子通信进行及时审查和回应,但医生不能保证所有电子通信将在任何特定的时间内得到审查和响应。这些服务将不会用于医疗紧急情况或其他对时间敏感的事项。
如果您的电子通信要求或邀请医生回复,而您在合理的时间内没有收到回复,您有责任跟进确定预期接收者是否收到电子通信,以及接收方何时作出回复。
电子通信不能在适当的情况下代替面对面或电话通信或临床检查,或在需要时去急诊科就诊。您有责任跟进医生的电子沟通,并在必要时安排预约。
有关诊断或治疗的电子通信可能被打印或转录,并成为您的医疗记录的一部分。被授权查阅医疗记录的其他个人,如工作人员和计费人员,可以查阅这些通讯。
医生可以将电子通信转发给工作人员和那些参与您的护理的交付和管理的人员。医生可能会使用一个或多个服务来与您的护理人员进行沟通。未经法律授权或要求,未经您事先书面同意,医生不得将电子通信转发给第三方,包括家庭成员。

您和医生将不会使用本服务,就以下具体事项传达敏感的医疗信息:性传播疾病、艾滋病/艾滋病毒、精神健康、发育性残疾、药物滥用
除上述信息外,您同意告知医生您不希望通过本服务发送的任何类型的信息。您可以随时通过书面通知医生来添加或修改上述列表。
有些服务可能不用于治疗目的或交流临床信息。如适用,这些服务的使用将仅限于教育、信息和行政目的。
医生不负责由于与您的软件或互联网服务提供商相关的技术故障而造成的信息丢失。

使用本服务的通信说明
若要使用这些服务进行通信,您必须:
合理地限制或避免使用雇主或其他第三方的电脑。
告知医生患者的电子邮件地址、移动电话号码或其他必要的账户信息有任何更改。
如果服务包括电子邮件、即时通讯和/或短信,以下服务适用:
在邮件的主题行中包含一个适当的描述
通讯的性质(例如,“处方更新”),以及你的全名在信息的正文中。
检查所有电子通信,以确保其清晰,并在发送给医生之前提供所有相关信息。
当您收到来自医生的电子通信时,请确保医生知道,例如通过回复信息或允许发送“阅读收据”。
采取预防措施,以保护电子通信的机密性,如使用屏幕保护程序和保护计算机密码。
仅通过电子邮件或书面联系医生撤回同意。
如果您需要立即提供协助,或如果您的病情出现严重或迅速恶化,您不应依赖这些服务。相反,你应该打电话给医生的办公室或采取其他适当的措施,比如去最近的急诊科或紧急护理诊所。
请在下面的方框中输入您的名字(拼音) *
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