Request edit access
SINH VIÊN ĐTQT NHẬP THÔNG TIN CÁ NHÂN PHỤC VỤ LÀM BHYT NĂM 2023
Email *
Họ và tên sinh viên *
Ngày tháng năm sinh *
Khoá/ lớp *
Mã số sinh viên *
Mã bảo hiểm y tế (ghi đủ ký tự chữ và 13 số. VD: HS4797912345678) *
Hạn sử dụng thẻ bảo hiểm tế  (Sinh viên tra cứu hạn dùng tại link sau:  https://baohiemxahoi.gov.vn/tracuu/Pages/tra-cuu-thoi-han-su-dung-the-bhyt.aspx ) *
Giới tính *
Số điện thoại *
Số CCCD hoặc mã định danh (Ghi đủ 12 số) *
Số nhà, đường phố, thôn xóm (theo Địa chỉ nơi cư trú trên CCCD)
*
Tỉnh/ Thành phố (theo Địa chỉ nơi cư trú trên CCCD)
*
Quận/ huyện, thị xã/ thành phố (theo Địa chỉ nơi cư trú trên CCCD)
*
Phường/ Xã/ Thị trấn (theo Địa chỉ nơi cư trú trên CCCD)
*
Nơi đăng ký khám chữa bệnh, chọn mã BV - VD: 79031 (Sinh viên tham khảo nơi khám chữa bệnh tại link sau: https://tphcm.baohiemxahoi.gov.vn/content/tintuc/Lists/News/Attachments/13869/35816_CST-Danh%20sach%20co%20so%20KCB-quy%201.2023.pdf
*
Họ tên chủ hộ khẩu
*
Ngày, tháng, năm sinh chủ hộ khẩu
*
Sinh viên có mối quan hệ với chủ hộ khẩu (Vd: Con/ cháu)
*
Các thành viên trong sổ hộ khẩu (kê khai đầy đủ họ tên, năm sinh và quan hệ với chủ hộ) Ví dụ: Nguyễn Văn A - 01/01/1984 - Chồng
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Foreign Trade University. Report Abuse