Request edit access
Сахарный Марафон #1
Анкета Клиента для участия в онлайн-марафоне по Избавлению от Зависимости от Сладкого
СТАРТ 15 Сентября 2019 года
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Имя *
Ваш номер телефона (для регистрации в закрытой группе Марафона в WhatsApp) *
Возраст *
Рост (см) *
Вес *
Желаемый Вес *
Адрес (город, страна) *
Оцените степень Вашей зависимости от сладкого *
равнодушна к сладкому
готова питаться сладостями круглые сутки
Насколько стрессовая Ваша жизнь? *
стресс отсутствует
крайне стрессовая
Насколько Ваша жизнь физически активна? *
Имеется ли диабет? *
У Вас диагностирована инсулинорезистентность? *
Имеются ли сердечно-сосудистые заболевания? *
Имеются ли проблемы с щитовидной железой? *
Принимаете какие-либо медикаменты (в т.ч. противозачаточые средства)? *
Имеются какие-либо аллергии? *
Вы курите? *
Вы беременны? *
В данный момент кормите грудью? *
Вы на диете? *
От какого лакомства Вы не можете отказаться? *
Как часто употребляете алкоголь? *
Добавляете сахар в чай, кофе? *
Сколько пьете чистой воды в день? *
Какие хронические недуги со здоровьем Вас больше всего беспокоят? *
С какой целью Вы пришли на Сахарный Марафон? *
Я полностью несу ответственность за предоставленную информацию в этой анкете, и не имею никаких претензий в случае неоправданных ожиданий по поводу Сахарного Марафона *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms